PRISE DE RENDEZ-VOUS À DOMICILE Prise de rendez-vous à domicile Nom(Nécessaire) Prénom Nom Votre adresse(Nécessaire)Ville(Nécessaire)Code postal(Nécessaire)Téléphone(Nécessaire)Courriel(Nécessaire) Saisissez un courriel Confirmez le courriel Pour quel endroit ?(Nécessaire) À domicile Succursale de Repentigny 407A Notre-Dame Succursale de Mascouche 2705 Chemin Ste-Marie, suite 301 Pour quel jour ? Sélectionnez la journée qui vous convient. Au besoin, sélectionnez plus d'une journée.(Nécessaire)LundiMardiMercrediJeudiVendrediPour quelle heure? Au besoin, sélectionnez plus d'un choix(Nécessaire)Entre 6h et 7hEntre 7h et 8hEntre 8h et 9hEntre 9h et 10hEntre 10h et 10h30J'ai besoin d'une date spécifique(Nécessaire)Votre numéro d'assurance maladie(Nécessaire)Télécharger votre requête(Nécessaire) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 12 MB. Acceptation J’accepte la politique de confidentialité. Δ
