PRÉLÈVEMENTS À NOS BUREAUX

Pour choisir vous-même l’heure et le jour souhaité, cliquer sur la succursale de votre choix.

OU

Sinon, complétez la fiche et nous communiquerons avec vous dans un délai de 24-48h.

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Votre adresse(Nécessaire)

Ville(Nécessaire)

Code postal(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Courriel(Nécessaire)

Saisissez un courriel Confirmez le courriel

Pour quel endroit ?(Nécessaire)

À domicile

Succursale de Repentigny 407A Notre-Dame

Succursale de Mascouche 2705 Chemin Ste-Marie, suite 301

Pour quel jour ? Sélectionnez la journée qui vous convient. Au besoin, sélectionnez plus d'une journée.(Nécessaire)

Pour quelle heure? Au besoin, sélectionnez plus d'un choix(Nécessaire)

Votre numéro d'assurance maladie(Nécessaire)

Télécharger votre requête(Nécessaire)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 12 MB.